Приложение N 2

"Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства
социальной защиты населения
Хабаровского края
по предоставлению
государственной услуги
по обеспечению инвалидов
и неработающих граждан
пожилого возраста
без группы инвалидности
средствами реабилитации

                 Директору КГКУ "Центр социальной поддержки населения

                 по _____________________________" (КГКУ "Хабаровский

                 центр социальной адаптации граждан, попавших

                 в экстремальную ситуацию")

                 от _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                 ____________________________________________________

                 ____________________________________________________

                                    (дата рождения)

                 Проживающего (ей) по адресу: _______________________

                 ____________________________________________________

                               (адрес места жительства)

                 Контактный телефон _________________________________

                 Адрес электронной почты ____________________________

                 ____________________________________________________

                      Заявление

Прошу предоставить мне средства реабилитации согласно:

- индивидуальной программе реабилитации инвалидов

                                                 (нужное подчеркнуть)

- справке или заключения лечебно-профилактического учреждения

                                                 (нужное подчеркнуть)

   Приложение:

   1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

   2. Справка или заключение лечебно-профилактического  учреждения  о

нуждаемости в средствах

реабилитации для неработающих граждан пожилого  возраста  без  группы

инвалидности

   3. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

Федерации, место жительства (пребывания)

Обязуюсь при поступлении на работу известить об этом центр социальном

поддержки письменно (для неработающих граждан пожилого возраста).

"__" __________ 20 ___ г.                      (подпись заявителя).".

Заместитель министра - начальник управления социальной поддержки населения

С.И. Петухова