Приложение

Приложение N 3
к административному регламенту

                            Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями частей 3,5 статьи 7 федерального закона

от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организаций  предоставления  государст-

венных и муниципальных услуг", части 4 статьи 9  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я ___________________________________________________________________

                     (ФИО, последнее при наличии)

проживающий по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Паспорт

N __________________ серия __________________ выдан _________________

_____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

подтверждаю свое согласие на обработку  моих  персональных  данных  в

целях получения муниципальной услуги.

К  персональным   данным,  на  обработку которых дается мое согласие,

относятся:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- сведения, содержание информацию о номере домашнего   телефона,  мо-

бильного телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о  заявителе,  если

таковое предусмотрено  Административным  регламентом, постановлением

высшего  исполнительного   органа  государственной  власти  субъекта

Российской Федерации, законами субъекта Российской Федерации,

Предоставляю  право запрашивать и получать документы   и  информации,

необходимые для предоставления муниципальных услуг, с целью получения

сведений и документов, находящихся в распоряжении органов, предостав-

ляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные

услуги, иных государственных органов, органов местного   самоуправле-

ния, либо подведомственных государственным органам или органам  мест-

ного самоуправления организаций, участвующих в  предоставлении  госу-

дарственных и муниципальных услуг, а также осуществлять передачу ком-

плектов документов в органы, предоставляющие государственные (муници-

пальные) услуги.

Специалист, вправе, обрабатывать мои  персональные   данные,  как   и

использованием средств автоматизации, так и без  использования  таких

средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие  пос-

редством составления соответствующего письменного документа,  который

может быть подан мной в адрес   Специалиста.  В  случае моего  отзыва

согласия на обработку персональных данных Специалист, вправе продол-

жить обработку персональных данных без моего  согласия   при наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 г. N  152-ФЗ

"О персональных данных".

Согласие действует до окончания муниципальной услуги.

"____" ______________ 20 ____ г.  ___________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)