Приложение N 1. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения (ордера) на производство
земляных работ"

                              Заявка

         на получение разрешения на производство земляных работ

В управление административно-технического контроля администрации города

Сведения о заказчике - юридическом лице:

Наименование___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес):___________________________________

Почтовый адрес:_________________________________ тел. _________________

ИНН____________________________________________________________________

Сведения о производителе работ:

Наименование __________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес:_________________________________ тел. _________________

ИНН __________________ Договор подряда N _____от ______________________

Должностное лицо, ответственное за производство работ:

приказ N ______ от ______________

должность ______________________ Ф.И.О. _______________________________

________________________ подпись _____________ тел.____________________

Сведения   об  организации,  восстанавливающей   благоустройство  после

производства работ:

Наименование __________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес): __________________________________

Почтовый адрес: _________________________________ тел. ________________

ИНН __________________ Договор подряда N ______ от ____________________

В   соответствии  с Правилами благоустройства городского округа  "Город

Хабаровск" прошу выдать разрешение на _________________________________

__________________________________ по ТУ N ____________________________

по адресу: г. Хабаровск ____________________ на срок _____________ дней

от "т" __________ до "т" __________ длина ________ м., ширина _______ м

с   восстановлением   нарушенного   в   процессе   производства   работ

благоустройства:  покрытия  улиц ____________ кв. м, тротуара, проезд