Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                       В комитет по управлению

                                       ________________округом

                                       администрации города Хабаровска

                         Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от____________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник   жилого

помещения, находящегося в общей долевой собственности

______________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников не

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем  и

когда выдан), место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя

физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество  представителя,

реквизиты   доверенности,   которая   прилагается   к  заявлению.  Для

юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,  отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению

Место нахождения жилого помещения: ___________________________________

______________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

______________________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту переустройства  и  (или)  перепланировки

жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___20_______ г.

по "_____" _____20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ до _____ часов в

будние дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц  органа местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласован-

ного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совмест-

но проживающих совершеннолетних  членов   семьи    нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма  от  "____" 20 ____ г. N______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном  виде

согласие  члена  семьи,  заверенное   нотариально,   с   проставлением

отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

     переустраиваемое и (или) перепланируемое  жилое помещение

______________________________________________________________________

     с отметкой "подлинник" или "нотариально заверенная копия")

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________ на_____ листах;

2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на___

________листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и  (или)  переплани-

ровки жилого помещения  (представляется в случаях,  если  такое  жилое

помещение или дом,   в  котором  оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на_______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие  временно  отсутствующих  членов

семьи нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

 Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _____ 20__ г.  ___________________ ______________________________

    (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20__ г.  ___________________ ______________________________

    (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20__ г.  ___________________ ______________________________

    (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20__ г.  ___________________ ______________________________

    (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____ 20__ г.  ___________________ ______________________________

    (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя

* При пользовании жилым помещением на основании  договора  социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным  в  договоре,  в

качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на  основании

договора аренды - арендатором, при  пользовании  жилым  помещением  на

праве собственности - собственником (собственниками)

______________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____" _________20_______ г.

Входящий номер регистрации заявления   N____________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________20________ г.

Расписку получил                       "____" ________20________ г.

                                       ________________________

                                         (подпись заявителя)

_________________________________________________________ ___________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)