Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                               Заявление

        о согласии на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями  частей 3, 5 статьи 7 Федерального закона  от

27.07.2010 ФЗ "Об организации  предоставления государственных и муниципаль-

ных услуг", части 4 статьи 9  Федерального   закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"

    Я ____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., последнее при наличии)

проживающий по адресу:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    Паспорт N ____________ серия ________________ выдан ___________________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

подтверждаю  свое  согласие  на  обработку моих персональных данных в целях

получения муниципальной услуги.

К персональным данным, на обработку которых дается мое согласие, относятся:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- сведения, содержание информацию о номере домашнего  телефона,  мобильного

телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о заявителе, если  таковое

предусмотрено Административным регламентом, постановлением высшего исполни-

тельного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, зако-

нами субъекта Российской Федерации.

Предоставляю специалисту администрации города Комсомольска-на-Амуре  (далее

- Специалист), право запрашивать и получать документы и информацию, необхо-

димые для предоставления муниципальных услуг, с целью получения сведений  и

документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих  государст-

венные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государ-

ственных органов, органов местного самоуправления,  либо   подведомственных

государственным органам или органам местного   самоуправления  организаций,

участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также

осуществлять передачу комплектов документов в органы, предоставляющие госу-

дарственные (муниципальные) услуги.

Специалист, вправе обрабатывать мои персональные данные, как и  использова-

нием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа, который может быть мной

в адрес Специалиста. В случае моего отзыва согласия на обработку персональ-

ных данных Специалист, вправе продолжить обработку персональных данных  без

моего согласия при наличии оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1

статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует до окончания муниципальной услуги.

    "___" ___________ 20__ г.              ________________________________

                                            (подпись, расшифровка подписи)