Приложением 4

Приложением 4
к административному регламенту

                                   Заявление

                 о согласии на обработку персональных данных

 В соответствии с требованиями частей 3, 5 статьи 7 Федерального  закона

от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг", части 4 статьи 9 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я ______________________________________________________________________

                           (ФИО, последнее при наличии)

Проживающий по адресу:__________________________________________________

________________________________________________________________________

Паспорт N _________ серия _________ выдан_______________________________

________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

Подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в  целях

получения муниципальной услуги.

 К персональным данным, на обработку    которых  дается  мое   согласие,

относятся:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

-сведения, содержание информацию о номере домашнего телефона, мобильного

телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных  источниках   сведений  6  заявителе"  если

таковое  предусмотрено   Административным   регламентом,  постановлением

высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской

Федерации, законами субъекта Российской Федерации.

Предоставляю Специалисту право  запрашивать   и  получать   документы  и

информацию, необходимые для предоставления муниципальных услуг, с  целью

получения сведений и документов, находящихся  в   распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные    услуги    органов,  предоставляющих

муниципальные услуги, иных государственных органов,   органов   местного

самоуправления, либо подведомственных государственным органам или органам

местного самоуправления  организаций,   участвующих   в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, а  также  осуществлять   передачу

комплектов документов    в   органы,   предоставляющие   государственные

(муниципальные) услуги.

Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные как с использова-

нием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством

составления соответствующего письменного документа, который   может  быть

мной направлен в адрес Специалиста. В случае моего   отзыва  согласия  на

обработку персональных данных, Специалист  вправе   продолжить  обработку

персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в

пунктах 2-11 части 1   статьи 6,   части 2 статьи 10 и  части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Согласие действует ___________________________________________________

                                      (срок действия)

"___" __________ 20___ г. ____________________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)