Приложение. Заявление на получение специального разрешения на проезд в период временного ограничения движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

Приложение
к Порядку

Начальнику Управления
жилищно-коммунального
хозяйства, топлива и энергетики
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на проезд в период временного ограничения движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать протяженность маршрута движения)

Срок перевозки: с "______" ________________2014 г. по "______" ________________2014 г.

Тип и марка транспортного средства: (автомобиля + прицеп)

Регистрационный номер транспортного средства: (N автомобиля + N прицепа)

Характеристика груза: (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства полная масса с грузом (тн) ________ вт. ч.: масса тягача ________ масса прицепа ________ расстояние между осями (м) 1.____ 2.____ 3.____ 4.____ 5.____ 6.____ 7.____ 8.____ 9.____ 10 масса нагрузки на оси (тн) 1.____ 2.____ 3.____ 4____. 5.____ 6.____ 7.____ 8.____ 9.____ 10.

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку
Дата подачи заявки		М.П.