Приложение N 3. Заявка на получение муниципального гранта

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
от 29 апреля 2014 г. N 1714

ЗАЯВКА на получение муниципального гранта

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Дата получения заявки

Номер заявки

1. Название проекта:

2. Общая смета проекта (в рублях)

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)

4. ФИО руководителя организации

5. Рабочий телефон руководителя организации

6. Домашний телефон руководителя организации

7. Название организации

8. Адрес нахождения организации

9. Тел./факс организации

10. Реквизиты организации ИНН:

Расчетный счет N

Наименование банка

БИК

к/счет

11. ФИО бухгалтера организации

12. Телефон бухгалтера (дом. и раб.)

13. Продолжительность проекта: с

по

I. Анкета заявителя

(Руководитель организации отвечает за правильность предоставляемой информации)

Название проекта:

Название организации-заявителя:

Руководитель организации, Ф.И.О. (полностью):

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами:

прописью:

Общая стоимость проекта цифрами:

Сроки реализации проекта:

Дата начала:

Дата завершения:

Аннотация проекта (3-5 предложений, отражающих суть проекта):

II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)

юридический адрес (адрес):

адрес, наиболее удобный для переписки:

телефоны/факсы:

эл. почта:

Руководитель организации: Ф.И.О.

Информация о банковских реквизитах организации ИНН:

номер счета:

точное название банка-получателя (номер отделения или филиала, город, где находится банк

или его филиал):

корреспондентский счет банка:

БИК:

паспортные данные руководителя организации (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства):

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации, и даю согласие на обработку персональных данных:

Подпись

руководителя организации

/

Дата

Подпись

бухгалтера организации

/

Дата

МП

III. Описание организации

Описание организации (до 1 страницы) должно содержать пояснения по каждому из нижеследующих пунктов: - название организации; - основные проблемы, над которыми работает организация; - материально-техническая база организации (помещение, оргтехника, транспортные средства, оборудование, которыми Вы располагаете); - если организация уже получала гранты, укажите, в каких фондах (источник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы полученные результаты; - основные источники финансирования деятельности организации (членские взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства, прочее); - вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные работы и т.п.).

IV. Описание проекта

1. Название проекта и его аннотация Аннотация проекта - это краткое (3 - 5 предложений) описание сути проекта. 2. Собственно описание проекта Постановка проблемы (до 1/2 страницы). Поясните, почему возникла необходимость в выполнении проекта, почему решение данной проблемы является важным. Цель проекта - это наиболее общее утверждение о том, во имя чего предпринимается проект. Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые вы планируете получить в ходе выполнения проекта. Методы - способы, которые Вы собираетесь использовать для решения поставленных задач. В этом разделе необходимо описать: планируемые мероприятия; кто, как, когда и в какой последовательности будет их осуществлять; какие ресурсы (исполнители, помещение, оборудование и др.) будут привлечены. Привести список исполнителей с указанием должности по проекту. Календарный план - это план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия

Сроки исполнения

Исполнитель

Предложения по оценке результатов проекта. Как Вы предполагаете оценить, достиг ли проект цели, решены ли поставленные задачи? Как Вы будете контролировать процесс выполнения проекта? В чем будет выражаться конкретный результат выполнения проекта? Перспективы развития организации. Как реализация проекта будет способствовать развитию вашей организации? V. Партнерские отношения Перечень организаций-партнеров, если проект совместный (название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).