Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к порядку предоставления муниципальных грантов,
направленных на поддержку проектов по созданию
системы взаимодействия общественности и
администрации города посредством производства
и публикации информационно-публицистических
материалов в 2014 году

ЗАЯВКА на участие в конкурсе
Регистрационный номер заявки
Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)/ ФИО физического лица
Дата создания организации *
Организационно-правовая форма (в соответствии со свидетельством о регистрации) *
Учредители юридические лица (перечислить) *
Адрес местонахождения Фактический адрес
Телефон Факс E-mail
Ф.И.О. руководителя организации *
Ф.И.О. гл. бухгалтера организации*
Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН* Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК ИНН/КПП Юридический адрес банка
Зона (вещания) распространения информации
Основные направления деятельности (ТВ, печать)
Количество сотрудников*
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы для реализации информационного проекта (краткое описание с количественными показателями помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
Название информационного проекта заявителя
Стоимость информационного проекта			Полная стоимость информационного проекта, руб.				Размер собственных денежных средств для софинансирования информационного проекта, руб.		Запрашиваемая сумма муниципального гранта, руб.
Сроки реализации информационного проекта
* заполняются в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
ОПИСАНИЕ информационного проекта для участия в конкурсном отборе
1. Описание информационного проекта
Тематическое направление
Название
Продолжительность
Цели и задачи
Обоснование необходимости
Полная стоимость
Краткая аннотация
Основные целевые группы населения, на которые направлена программа
Механизм достижения цели
Кадровое обеспечение
Ожидаемый результат
Тиражируемость
2. Рабочий план реализации информационного проекта
N п/п	Наименование мероприятия		Сроки выполнения			Стоимость реализации		Ответственные лица