Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к порядку предоставления муниципальных грантов,
направленных на поддержку проектов по созданию
системы взаимодействия общественности и
администрации города посредством производства
и публикации информационно-публицистических
материалов в 2014 году

ЗАЯВКА на участие в конкурсе
Регистрационный номер заявки
Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)/ ФИО физического лица
Дата создания организации *
Организационно-правовая форма (в соответствии со свидетельством о регистрации) *
Учредители юридические лица (перечислить) *
Адрес местонахождения Фактический адрес
Телефон Факс E-mail
Ф.И.О. руководителя организации *
Ф.И.О. гл. бухгалтера организации*
Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН* Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК ИНН/КПП Юридический адрес банка
Зона (вещания) распространения информации
Основные направления деятельности (ТВ, печать)
Количество сотрудников*
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы для реализации информационного проекта (краткое описание с количественными показателями помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
Название информационного проекта заявителя
Стоимость информационного проекта			Полная стоимость информационного проекта, руб.				Размер собственных денежных средств для софинансирования информационного проекта, руб.		Запрашиваемая сумма муниципального гранта, руб.
Сроки реализации информационного проекта
* заполняются в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
ОПИСАНИЕ информационного проекта для участия в конкурсном отборе
1. Описание информационного проекта
Тематическое направление
Название
Продолжительность
Цели и задачи
Обоснование необходимости
Полная стоимость
Краткая аннотация
Основные целевые группы населения, на которые направлена программа
Механизм достижения цели
Кадровое обеспечение
Ожидаемый результат
Тиражируемость
2. Рабочий план реализации информационного проекта
N п/п	Наименование мероприятия		Сроки выполнения			Стоимость реализации		Ответственные лица
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных). Настоящее согласие действует со дня его подписания. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления муниципального гранта, подтверждаю. С условиями конкурса и предоставления муниципального гранта ознакомлен и согласен.
Руководитель организации				/						/
		(подпись)			(Ф.И.О)