Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе

Приложение N 1
к порядку предоставления муниципальных грантов,
направленных на поддержку проектов по
созданию системы взаимодействия общественности
и администрации города социально ориентированным
некоммерческим организациям в 2014 году

ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
Взносы учредителей (участников, членов)
Гранты
Пожертвования юридических лиц
Средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъекта Российской Федерации, местных бюджетов
Доход от целевого капитала
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с Уставом
Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы (проекта)
Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
Дата утверждения программы (проекта)
Сроки реализации программы (проекта)
Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается муниципальный грант
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
Стоимость программы (проекта)	Полная стоимость проекта, руб.					Размер собственных денежных средств для софинансирования программы (проекта), руб.			Запрашиваемая сумма муниципального гранта
Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения, которых планируется использовать муниципальный грант
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных). Настоящее согласие действует со дня его подписания. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления муниципального гранта, подтверждаю. С условиями конкурса и предоставления муниципального гранта ознакомлен и согласен.
Руководитель социально ориентированной некоммерческой							/
организации		МП		(подпись)				(И.О. Фамилия)
"___" ________________ 2014 г.