Приложение N 14. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 14
к Методическим рекомендациям
о порядке выдвижения и регистрации
кандидатов на должность главы
муниципального образования

(рекомендуемая форма)

                                      В избирательную комиссию

                                     муниципального образования

                               _____________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                               от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Заявление

    Даю согласие быть доверенным лицом _____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов главы муниципального образования.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ _________ ____ года, адрес места жительства _____

             (день) (месяц)  (год)

___________________________________________________________________,

  (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

     населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа ______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________, выдан ___________,

     (серия, номер паспорта или документа,             (дата выдачи)

        заменяющего паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, должность, при их

  отсутствии - род занятий, отдельно указывается находится ли лицо

           на государственной или муниципальной службе)

___________________________________________________________________.

                   (номер контактного телефона)

    Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

частью 3 статьи 54 Избирательного кодекса Хабаровского края.

                                                  __________________

                                                       (подпись)

                                                  __________________

                                                         (дата)