Приложением 3. Форма заявки на получение муниципального гранта по организации работы с детьми из социально уязвимых семей

Приложением 3

Форма заявки
на получение муниципального гранта по организации работы с детьми из социально уязвимых семей
(утв. постановлением администрации города от 27 мая 2014 г. N 2099)

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Дата заявки

Номер заявки

1. Название проекта:

2. Общая смета проекта (в рублях)

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)

4. Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта грантополучателем (в рублях)

5. Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта, из других источников (в рублях)

6. Ф.И.О. руководителя проекта

7. Рабочий, сотовый телефоны руководителя проекта

8. Полное название организации

9. ФИО и должность руководителя организации

10. Юридический/фактический адрес организации

11. Тел./факс организации

12. Реквизиты организации, ИНН:

Расчетный счет N

Наименование банка

БИК ________________________________ к/счет

13. ФИО бухгалтера проекта

14. Телефон бухгалтера (сотовый, рабочий)

15. Сроки реализации проекта

I. Анкета заявителя

(Заполняется печатными буквами. Руководитель проекта отвечает за правильность предоставляемой информации)

Название проекта:

Полное название организации-заявителя:

Руководитель проекта, Ф.И.О. (без сокращений):

Руководитель организации-заявителя:

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами: прописью:

Общая стоимость проекта в рублях, цифрами:

Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта грантополучателем в рублях, цифрами:

Сроки реализации проекта:

Дата начала:

Дата завершения:

Краткое описание проекта (3 - 5 предложений, отражающих суть проекта):

II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Телефон/факс:

Адрес электронной почты:

Руководитель проекта: Ф.И.О.

Место работы:

Должность в организации

Образование:

Другие исполнители проекта (Ф.И.О., образование, профессия, должность по проекту):

Информация о банковских реквизитах организации: ИНН

Номер счета для перечисления средств: полное название банка-получателя (номер отделения или филиала, город, где находится банк или его филиал):

Корреспондентский счет банка:

БИК:

Паспортные данные руководителя проекта (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства):

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации:

Подпись руководителя организации

/

(расшифровка подписи)

Дата

Подпись бухгалтера проекта

/

М.П.

(расшифровка подписи)

Дата

III. Описание организации (не более 1 страницы)

Описание организации должно содержать пояснения по каждому из нижеследующих пунктов: - название организации; - основные проблемы, над которыми работает организация; - материально-техническая база организации (помещение, оргтехника, транспортные средства, оборудование, которыми Вы располагаете); - если организация уже получала гранты, укажите, в каких фондах (источник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы полученные результаты; - основные источники финансирования деятельности организации (членские взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства, прочее); - вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные работы и т.п.). IV. Описание проекта состоит из 3 частей: 1. Название проекта и его краткое описание (3-5 предложений). 2. Собственно описание проекта. Постановка проблемы (до 1/2 страницы), актуальность реализации проекта. Целевая группа участников проекта. Цель проекта - это наиболее общее утверждение о том, во имя чего предпринимается проект. Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые Вы планируете получить в ходе выполнения проекта. Методы - способы, которые Вы собираетесь использовать для решения поставленных задач. В этом разделе необходимо описать планируемые мероприятия; кто, как, когда и в какой последовательности будет их осуществлять; какие ресурсы (исполнители, помещение, оборудование и др.) будут привлечены. Привести список исполнителей с указанием должности по проекту. Календарный план - это план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия

Сроки исполнения

Исполнитель

Предложения по оценке результатов проекта. Как Вы предполагаете оценить, достиг ли проект цели, решены ли поставленные задачи? Как Вы будете контролировать процесс выполнения проекта? В чем будет выражаться конкретный результат выполнения проекта? Перспективы продолжения реализации проекта? Как реализация проекта будет способствовать развитию Вашего учреждения, организации? 3. Смета расходов по проекту. Смета расходов - подробный перечень всех затрат, необходимых для реализации проекта, внесенных в таблицу. Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована в пояснениях к смете и должна соотноситься с календарным планом. Все затраты исчисляются в рублях. Если сумма, необходимая для выполнения проекта, окажется больше максимальной величины гранта, укажите в смете другие источники финансирования.

Статьи сметы

Запрашиваемые средства гранта, руб.

Вклад заявителя, руб.

Средства из других источников финансирования, руб.

Общие расходы, руб.

Итого

Таблица, иллюстрирующая смету расходов

Показатели

Сумма, руб.

% от общей суммы

Запрашиваемые средства гранта

Вклад заявителя

Средства из других источников

Общие расходы по намеченному проекту

V. Партнерские отношения

Перечень организаций-партнеров, если проект совместный (название учреждения, организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).