Приложение N 3. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 3

Утвержден
постановлением
администрации города
от 2 июня 2014 г. N 2252

СОГЛАСОВАНО Начальник управления по делам ГО и ЧС

УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (Город Хабаровск)

(подпись)

(И.О.Фамилия)

(подпись)

(И.О.Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.

"____" ________________ 20 ___ г.

АКТ обследования поврежденного объекта

в результате

(наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в

(адрес объекта)

Наименование объекта

Балансодержатель (собственник) объекта

Год постройки объекта

Балансовая стоимость объекта

Остаточная стоимость объекта

Степень повреждения

Сумма ущерба

Страховое возмещение

Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам:

Характеристика повреждений по конструктивным элементам:

N

Конструктивный элемент

Характеристика разрушения

Необходимый перечень работ

Объем работ (м, м(2), м(3)

Комиссия в составе: Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.

Члены комиссии:

Представитель бюро технической

инвентаризации

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.

Представитель страховой организации

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.

(должность)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20 ___ г.