Приложение N 5. Акт проверки

Приложение N 5
к административному регламенту по
исполнению муниципальной функции
"Организация муниципального жилищного
контроля на территории Солнечного
муниципального района Хабаровского края"

(наименование органа муниципального контроля)

		"___" _____________________ 20 __ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N ______

По адресу/адресам:
				(место проведения проверки)
На основании:
		(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена						проверка в отношении:
	(плановая или внеплановая, документарная или выездная)
(наименование юридического лица (Ф.И.О. руководителя), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина)
Дата и время проведения проверки: "___" _____________ 20___г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _________________________________________ "___" _____________ 20___г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
Акт составлен:
		(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения администрации Солнечного муниципального района Хабаровского края от _____________________________ N ___________________________ "О проведении проверки" ознакомлен (ы) (заполняется при проведении выездной проверки):
(Ф.И.О., подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку:
(Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку, в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
(Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись юридического лица, индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись юридического лица, индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

(Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина, их уполномоченных представителей)

"___"_________________ 20 ___ г.
	(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)