Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
администрации города Хабаровска
от 13 мая 2014 г. N 259-р

Форма

ЗАЯВКА
на включение инвестиционного проекта в перечень адресных инвестиционных проектов на 20__ год

(наименование структурного подразделения)
(наименование инвестиционного проекта)
Наименование, местонахождение объекта капитального строительства
Краткое содержание инвестиционного проекта
Характеристики инвестиционного проекта
Начало реализации инвестиционного проекта
Застройщик по объекту, обладающий правами на земельный участок, на котором будет производится
строительство
Сметная стоимость объекта капитального строительства
Общий объем финансирования:
на очередной 20__ год
на плановый период: 20__ год
			20__ год
в том числе за счет средств: городского бюджета:
на очередной 20__ год
на плановый период: 20__ год
			20__ год
регионального бюджета:
на очередной 20__ год
на плановый период: 20__ год
			20__ год
федерального бюджета:
на очередной 20__ год
на плановый период: 20__ год
			20__ год
прочих источников:
на очередной 20__ год
на плановый период: 20__ год
			20__ год
Приложение. Плановые показатели реализации инвестиционного проекта. "___" ____________ 20__ г.
Руководитель структурного подразделения администрации города
	(подпись)						(И.О.Фамилия)
Должностное лицо, ответственное за реализацию инвестиционного проекта
	(подпись)						(И.О.Фамилия)
Контактный телефон