Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 19 сентября 2014 г. N 4117

Начальнику управления по охране окружающей среды и природных ресурсов И.Г. Дубянской

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать Разрешение на проведение работ по

по улице, _______________________, дом N ______, в ___________________ районе города Хабаровска

Необходимость проведения работ обусловлена

Сведения о субъекте права: - юридическое лицо:

Название организации

Организационно-правовая форма

Юридический адрес

Фактический адрес

ИНН

Банковские реквизиты

ФИО законного представителя

- физическое лицо:

ФИО

ИНН

Почтовый адрес, контактный телефон

Приложение:

1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________

(дата)

(подпись, ФИО)