Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
от 26 сентября 2014 г. N 4304

Форма

Анкета
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
N п/п	Наименование				Сведения
1.	Ф.И.О. руководителя, телефон
2.	Почтовый адрес (место фактического нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
3.	Юридический адрес
4.	ИНН
5.	ОГРН
6.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
7.	Банковские реквизиты: наименование банка расчетный счет корреспондентский счет ИНН БИК КПП
8.	Ф.И.О. контактного лица, телефон, факс, адрес электронной почты
Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, даю согласие администрации города Хабаровска на обработку и размещение данных, содержащихся в данной анкете, для размещения их в реестре получателей муниципальной поддержки.
Подпись заявителя						(Расшифровка подписи)
"____" ______________ 20 ____г.				М.П.