Приложение

Приложение
к постановлению Избирательной
комиссии Хабаровского края
от 17 июня 2014 года N 107/920-6

"Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
о порядке выдвижения и регистрации
кандидатов на должность главы
муниципального образования
(рекомендуемая форма)

	В избирательную комиссию муниципального образования
	(наименование избирательной комиссии)
	от
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие избирательному объединению
		(наименование
избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального образования
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
(Заявляю о своем намерении баллотироваться кандидатом на должность главы муниципального
образования
(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
в порядке самовыдвижения.)

В случае избрания меня главой муниципального образования обязуюсь в пятидневный срок после извещения об избрании главой муниципального образования представить в избирательную комиссию муниципального образования копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом главы муниципального образования, либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность главы муниципального образования (не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения).

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года, место рождения

(день)

(месяц)

(год)

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

образование

,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

ИНН

гражданство

,

вид документа

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

,

(сведения о судимости, а если судимость снята или погашена, - сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению, статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

Дата

(подпись)		(инициалы, фамилия)

Примечание:

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При изготовлении текста указанного заявления в машинописном виде с использованием технических средств подпись кандидата, дата написания заявления, а также полностью фамилия, имя, отчество проставляются кандидатом собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается уровень образования: начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование, начальное профессиональное, среднее профессиональное, неполное высшее профессиональное, высшее профессиональное образование, высшее профессиональное образование - бакалавриат, высшее профессиональное образование - специалитет или магистратура, послевузовское профессиональное образование, высшее профессиональное образование - подготовка кадров высшей квалификации.

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, утвержденным приказом Минобрнауки России от 24.12.2013 г. N 1391.

6. Сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации."