Приложение N 4. Перечетная ведомость зеленых насаждений

Приложение N 4
к Порядку выдачи разрешения
на омолаживающую, санитарную,
формовочную обрезки деревьев и кустарников,
снос зеленых насаждений на территории
городского округа "Город Хабаровск"

ПЕРЕЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ зеленых насаждений

"___" __________ 20___ г.

г. Хабаровск

Субъект права:

(название (ФИО) юридического (физического) лица, адрес, телефон)

Объект права:

Вид права:

Материалы инвентаризации зеленых насаждений:

Порядковый номер зеленых насаждений согласно материалам инвентаризации

Порода деревьев, кустарников, вид и наименование травяного покрова

Кол-во (шт., пог. м, кв. м)

Диаметр ствола дерева на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), проективное покрытие (%)

Состояние зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное неудовлетворительное)

Характер необходимых работ

1

2

3

4

5

6

ДЕРЕВЬЯ

КУСТАРНИКИ

ТРАВЯНИСТАЯ РАСТИТЕЛЬНОСТЬ (ГАЗОН)

Итого:

Ведомость составлена:

(должность, ФИО, подпись, дата)

Дата и подпись юридического (физического) лица:

М.П.

(должность, ФИО)