Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача ордеров на проведение
земляных работ"

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства

г. Комсомольск-на-Амуре

"___" _________________ 20 ___ г.

Комиссия в составе:

1. Представителя Отдела ЖКХ Центрального (Ленинского) округа

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность)

2. Представителя подрядной организации, частного лица (заказчик, собственник) или представителя частного лица

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

3. Представителя учреждения, организации, Управляющей компании, председателя ТСЖ, председателя совета МКД (по территориальной принадлежности объекта).

(наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ

по
(вид работ)
адрес:
согласно ордеру N _________ от ____________________________ восстановлено в полном объеме.
Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Примечание: представитель подрядной организации, частное лицо (заказчик, собственника) или представитель частного лица информирован об обязанности в течение _________ лет устранить просадки, деформацию восстановленного покрытия, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Начальник Отдела ЖКХ Центрального (Ленинского) округа администрации города Комсомольска-на-Амуре МП.
Представитель подрядной организации или частное лицо (заказчик, собственник) или представитель частного лица МП
Представитель учреждения, организации Управляющей компании
председателя ТСЖ, председателя совета МКД (по территориальной принадлежности объекта).