Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача ордеров на проведение
земляных работ"

Заявка на получение ордера
для выполнения земляных работ в Отдел жилищно-коммунального хозяйства Центрального (Ленинского) округа администрации города Комсомольска-на-Амуре

Сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице:
Наименование, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Местонахождение (юридический адрес):
Почтовый адрес:
Контактный телефон:
ИНН
Сведения о производителе работ:
Наименование
Местонахождение (юридический адрес)
Почтовый адрес:
Контактный телефон:
ИНН
Договор подряда		N	от
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ:
Наименование
Местонахождение (юридический адрес)
Почтовый адрес:
Контактный телефон:
ИНН
Договор подряда		N	от
В соответствии с Правилами благоустройства городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре " прошу выдать ордер на:
согласно ТУ		N	от
по адресу:
на срок (указать начальный и конечный сроки):
от "т"	до "т"	длина (м.)	ширина (м.)
С восстановлением нарушенного в процессе производства работ благоустройства:
покрытие улиц (кв. м.)		проезда (кв. м.)
тротуара (кв. м.)		озелененных территорий (кв. м.)
гравийного покрытия (кв. м)		детской площадки (кв. м.)
в сроки (указать начальный и конечный сроки)

С порядком подготовки и проведения земляных работ ознакомлен.

Ордер доверяется получить

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата подачи заявки "_____" ___________________ 20 _____ г.

Заказчик:		Исполнитель работ:
(руководитель)		(руководитель)
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
М.П.		М.П.