Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Хабаровского края
от 23 января 2015 г. N 4

"Приложение N 1
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским
служащим Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим
членам Правительства Хабаровского края
или выплаты им денежной компенсации в
случае их отказа от санаторно-курортного
лечения

Форма

	Председателю комиссии по санаторно-курортному лечению
	в
		(государственный орган края,
	в котором создана Комиссия)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	для члена Правительства Хабаровского
	края, государственного гражданского
	служащего Хабаровского края - полное
	наименование должности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в санаторно-курортном лечении на 20__ год.

Предполагаемый период санаторно-курортного лечения -		20__ г.
	(месяц)

"__" ____________ 20__ г.
	(подпись заявителя)

"Приложение N 2
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским
служащим Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим
членам Правительства Хабаровского края
или выплаты им денежной компенсации в
случае их отказа от санаторно-курортного
лечения

Форма

	Председателю комиссии по санаторно-курортному лечению
	в
		(государственный орган края,
	в котором создана Комиссия)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	для члена Правительства Хабаровского
	края, государственного гражданского
	служащего Хабаровского края - полное
	наименование должности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оплатить мне санаторно-курортное лечение. Право на санаторно-курортное лечение ранее
мною реализовано		.
	(число, месяц, год)

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств на оплату расходов, связанных с санаторно-курортным лечением:

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:
ГОРОД БАНКА:
ИНН/КПП:
БИК:
Корсчет:
Р/счет:
Номер карты:

Приложения: 1.
	(заключение медицинской организации, устанавливающее
	необходимость санаторно-курортного лечения заявителя)
2.
	(в случае, установленном подпунктом 4.2 пункта 4 Порядка,
	справка, выданная соответствующим государственным органом)

"__" ____________ 20__ г.
	(подпись заявителя)

"Приложение N 3
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским
служащим Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим
членам Правительства Хабаровского края
или выплаты им денежной компенсации в
случае их отказа от санаторно-курортного
лечения

Форма

	Председателю комиссии по санаторно-курортному лечению
	в
		(государственный орган края,
	в котором создана Комиссия)
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	для члена Правительства Хабаровского
	края, государственного гражданского
	служащего Хабаровского края - полное
	наименование должности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с отказом от санаторно-курортного лечения прошу выплатить мне денежную компенсацию.

Право на санаторно-курортное лечение ранее мною реализовано		.
	(число, месяц, год)

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств на выплату компенсации:

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:
ГОРОД БАНКА:
ИНН/КПП:
БИК:
Корсчет:
Р/счет:
Номер карты:

Приложения: 1.
	(заключение медицинской организации, устанавливающее
	необходимость санаторно-курортного лечения заявителя)
2.
	(в случае, установленном подпунктом 4.2 пункта 4 Порядка,
	справка, выданная соответствующим государственным органом)

"__" ____________ 20__ г.
	(подпись заявителя)"