Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе фоторабот, посвященных городу Хабаровску

Приложение N 1
к положению о проведении
конкурса фоторабот посвященных
городу Хабаровску

Заявка на участие в конкурсе фоторабот, посвященных городу Хабаровску

Фамилия

Имя

Отчество

Контактная информация:

Фактический адрес проживания

Телефон

Электронная почта

Номинация(и) (отметить нужное):

"Памятники культуры и истории"

"Природа. Времена года"

"События и праздники"

"Ночной город"

Я,

(фамилия, имя, отчество)

являюсь автором фоторабот, предоставленных на Конкурс, ознакомлен и полностью согласен с условиями его проведения и даю согласие Организатору Конкурса на использование предоставленных фоторабот в некоммерческих целях без выплаты авторского вознаграждения. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска (г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, 66) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных). Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Приложение: 1.

1. Количество представленных фотографий 2. Пояснительная записка на

шт. л.

"___" ___________ 2015 года

(подпись)

(расшифровка подписи)