Приложение N 5. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 26 октября 2015 г. N 214-П настоящий Административный регламент дополнен приложением 5, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного приказа

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по рассмотрению
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) краевого материнского
(семейного) капитала, в том числе
в электронном виде

В __________________________________________________________________

   (Наименование краевого государственного казенного учреждения -

               центра социальной поддержки населения)

                              Заявление

        об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

           средствами (частью средств) краевого материнского

                        (семейного) капитала

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Серия и номер гарантийного письма

____________________________________________________________________

3. Гарантийное письмо выдано

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдано)

4. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                             (наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

                   (почтовый адрес места жительства)

6. Сведения об уполномоченном представителе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Документ, удостоверяющий личность  уполномоченного  представителя

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Прошу аннулировать заявление о распоряжении  средствами  (частью

средств) краевого материнского (семейного) капитала от _____________

N ____________ "____" _____________ 20____ г.

                     ___________________            ________________

                     (подпись заявителя)              (И.О.Фамилия)

    Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано

______________________________

(регистрационный номер заявления)

_______________________    _____________________    _________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста)      (И.О.Фамилия)

--------------------------------------------------------------------

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление  об   аннулировании   ранее   поданного   заявления  о

распоряжении средствами краевого материнского  (семейного)  капитала

гражданки (гражданина) зарегистрировано

    _________________________________

     (регистрационный номер заявления)

_______________________   _____________________   __________________

(дата приема заявления)    (подпись специалиста)    (И.Ф.Отчество)