Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. N 620-р

	ЛО-27-
Регистрационный		номер:
	заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что "__" ___________ 201__ года соискатель лицензии

наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание
1	Заявление о предоставлении лицензии
2	Приложения к заявлению:
2.1	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
2.2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
2.3	Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании медицинской деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
2.3.1	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
2.3.2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензий принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
2.3.3	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "в" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291, соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности
2.3.4	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "д" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
2.3.5	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, указанных в подпункте "е" пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
3	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)

----------------

<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:		Документы сдал:
____________________________________		Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________ ____________________________________		____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)		(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________		Представитель соискателя лицензии по доверенности:
(подпись)		____________________________________
М.П.		(Фамилия, Имя, Отчество)
		____________________________________
		(номер доверенности и дата выдачи)
		____________________________________
		(подпись)
		М.П.

                                         В министерство

                                         здравоохранения Хабаровского

                                         края

                                         680000, г. Хабаровск,

                                         ул. Муравьева-Амурского, 32

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружении и (или) помещении, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
Номер телефона соискателя лицензии
Адрес электронной почты

-----------------

<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

Перечень
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять
(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Наименование работ (услуг) (заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н)	Примечание

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

N п/п	Наименование работ (услуг) (заполняются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121н)	Примечание

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской

деятельности.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель __________ ___________________________

                                 подпись         Фамилия И.О.

"___" ____________ 201__ г. М.П.