Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 13 февраля 2013 г. N 220-р "О проведении несовершеннолетним медицинских осмотров в Хабаровском крае"
- Приложение N 2. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
Приложение N 2. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
Приложение N 2
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 13 февраля 2013 г. N 220-р
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________
____________________________________________________________________.
2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения: _____________________________________________.
4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _________
________ N _____________,
Страховая медицинская организация: _____________________________
5. Адрес места жительства: _____________________________________
____________________________________________________________________.
6. Полное наименование медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
7. Юридический адрес медицинской организации, выбранной
несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:
____________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором
обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: _____________________
____________________________________________________________________.
9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором
обучается (будет обучаться) ребенок: _______________________________.
10. Дата начала медицинского осмотра: _________________________.
11. ____________________________________________________________
(полное наименование и юридический адрес медицинской
организации, проводившей медицинский осмотр)
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
медицинского осмотра: ______ (число дней) ______ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см)
_________; окружность головы (см) _______; нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост -
нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ______; рост
(см) _______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ______________;
моторная функция (возраст развития) ___________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,
умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное
подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего медицинского
осмотра:
15.1. Практически здоров _____________________ (код по МКБ <*>).
15.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые,
не подлежал (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не
оказана (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не
оказана (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не
оказана (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не
оказана (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,
не оказана (нужное подчеркнуть).
15.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.7.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.7.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.7.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.7.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,
не оказана (нужное подчеркнуть).
15.8. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).
15.8.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не
подлежал (нужное подчеркнуть).
15.8.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
15.8.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в
муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских
организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.8.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была
рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,
не оказана (нужное подчеркнуть).
15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
медицинского осмотра:
16.1. Практически здоров _________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях;
в стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное
подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.7.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.7.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.7.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.7.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.7.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):
16.8.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не
подлежит (нужное подчеркнуть).
16.8.3. Дополнительные консультации и обследования были
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.8.4. Дополнительные консультации и обследования были
выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных
медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях
(нужное подчеркнуть).
16.8.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,
государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в
стационарных условиях - в муниципальных, государственных,
федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных
организациях (нужное подчеркнуть).
16.8.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).
16.9. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена
впервые (дата) _____________________________________________________;
дата последнего освидетельствования ________________________________.
16.9.1. Заболевания, обусловившие установление инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ,
из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства
поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной
системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические
синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и
сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни
органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни
органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии
системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата;
последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин)
(нужное подчеркнуть).
16.9.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические
расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и
генерализованные (нужное подчеркнуть).
16.9.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата назначения: ________________________________;
выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью,
частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.10. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.11. Проведение профилактических прививок
(нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично; не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2;
полиомиелит - V1, V2, V3, R1, R2, R3, АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ;
Корь - V; R; эпидемический паротит - V, R; краснуха - V; R; гепатит
B - V1, V2, V3.
16.12. Рекомендации по формированию здорового образа жизни,
режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16.13. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению и
медицинской реабилитации, с указанием даты, времени и места их
проведения:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Перечень и даты проведения осмотров врачей-специалистов:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Врач _______________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _______________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г. М.П.
----------------
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).
Примечание:
1. Все пункты карты осмотра заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение медицинских осмотров, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2. Карта осмотра заполняется в двух экземплярах, один из которых передается несовершеннолетнему (его законному представителю), второй остается в медицинской организации.