Приложение N 2. Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

Приложение N 2
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 13 февраля 2013 г. N 220-р

Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
(ненужное зачеркнуть)

     1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________

____________________________________________________________________.

     2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

     3. Дата рождения: _____________________________________________.

     4. Полис обязательного медицинского страхования: серия _________

________ N _____________,

     Страховая медицинская организация: _____________________________

     5. Адрес места жительства: _____________________________________

____________________________________________________________________.

     6. Полное наименование медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

     7. Юридический адрес медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним для получения первичной медико-санитарной помощи:

____________________________________________________________________.

     8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором

обучается (будет обучаться) несовершеннолетний: _____________________

____________________________________________________________________.

     9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором

обучается (будет обучаться) ребенок: _______________________________.

     10. Дата начала медицинского осмотра: _________________________.

     11. ____________________________________________________________

            (полное наименование и юридический адрес медицинской

                организации, проводившей медицинский осмотр)

     12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент

медицинского осмотра: ______ (число дней) ______ (месяцев) _____ лет.

     12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см)

_________; окружность головы (см) _______; нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост -

нужное подчеркнуть).

     12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ______; рост

(см) _______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

     13. Оценка психического развития (состояния):

     13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) ______________;

моторная функция (возраст развития) ___________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) _________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

     13.2. Для детей 5 - 17 лет:

     13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение)

(нужное подчеркнуть).

     14. Оценка полового развития (с 10 лет):

     14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

     14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _______;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,

умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное

подчеркнуть).

     15. Состояние здоровья до проведения настоящего медицинского

осмотра:

     15.1. Практически здоров _____________________ (код по МКБ <*>).

     15.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.2.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые,

не подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.2.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не

оказана (нужное подчеркнуть).

     15.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.3.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.3.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не

оказана (нужное подчеркнуть).

     15.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.4.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.4.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не

оказана (нужное подчеркнуть).

     15.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.5.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.5.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не

оказана (нужное подчеркнуть).

     15.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.6.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.6.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,

не оказана (нужное подчеркнуть).

     15.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.7.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.7.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.7.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.7.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     15.7.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.7.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,

не оказана (нужное подчеркнуть).

     15.8. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ).

     15.8.1. Диспансерное наблюдение: состоял ранее, взят впервые, не

подлежал (нужное подчеркнуть).

     15.8.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     15.8.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     15.8.4. Медицинская реабилитация была назначена: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в

муниципальных, государственных, федеральных, частных медицинских

организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.8.5. Медицинская реабилитация была выполнена: в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

     15.8.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была

рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана,

не оказана (нужное подчеркнуть).

     15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего

медицинского осмотра:

     16.1. Практически здоров _________________________ (код по МКБ).

     16.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

     16.2.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.2.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не

подлежит (нужное подчеркнуть).

     16.2.3. Дополнительные консультации и обследования были

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.2.4. Дополнительные консультации и обследования были

выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.2.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

     16.3.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.3.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не

подлежит (нужное подчеркнуть).

     16.3.3. Дополнительные консультации и обследования были

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.3.4. Дополнительные консультации и обследования были

выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.3.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

     16.4.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.4.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не

подлежит (нужное подчеркнуть).

     16.4.3. Дополнительные консультации и обследования были

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.4.4. Дополнительные консультации и обследования были

выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях;

в стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.4.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное подчеркнуть).

     16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

     16.5.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.5.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не

подлежит (нужное подчеркнуть).

     16.5.3. Дополнительные консультации и обследования были

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.5.4. Дополнительные консультации и обследования были

выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть);

если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

     16.5.6. Медицинская реабилитация назначена: да, нет (нужное

подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях; в

стационарных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях, санаторно-курортных

организациях (нужное

подчеркнуть).

     16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:

да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ):

     16.6.1. Диагноз выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

     16.6.2. Диспансерное наблюдение: состоит, взят впервые, не

подлежит (нужное подчеркнуть).

     16.6.3. Дополнительные консультации и обследования были

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.6.4. Дополнительные консультации и обследования были

выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях - в муниципальных, государственных, федеральных, частных

медицинских организациях; в стационарных условиях - в муниципальных,

государственных, федеральных, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях - в муниципальных, государственных,

федеральных, частных медицинских организациях; в стационарных

условиях - в муниципальных, государствен