Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 20 июля 2015 г. N 67

"Приложение
к Порядку представления к награждению
Почетным знаком Губернатора
Хабаровского края "Открытое сердце"

Форма

Хабаровский край

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
представляемого к награждению Почетным знаком Губернатора Хабаровского края "Открытое сердце"

(наименование муниципального образования)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(наименование организации согласно уставу)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

(специальность по образованию,

наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

12. Стаж работы в отрасли

13. Стаж работы в должности

(для руководящих работников)

14. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

______________

Сведения, указанные в пунктах 1 - 14, соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
	МП	(подпись)		(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к очередной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения):

Кандидатура		к награждению
	(фамилия, инициалы награждаемого)
(наименование награды)
рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников
(наименование организации)

Протокол N ___________ от "___" ____________ 20___ г.

Руководитель организации _________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) МП "____" _____________ 20____ г.

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников _________ _______________ (подпись) (И.О. Фамилия) "____" _____________ 20____ г.

СОГЛАСОВАНО

Заместитель министра - начальник управления опеки и попечительства, защиты прав и интересов детей министерства образования и науки Хабаровского края
		(подпись)		(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

Министр образования и науки Хабаровского края
		(подпись)		(И.О. Фамилия)

"____" ____________ 20___ г.

МП"