Приложение N 3. Акт обследования имущества пострадавших граждан

Приложение N 3

Утверждено
постановлением
администрации города
от 25 июня 2015 г. N 2156

СОГЛАСОВАНО Начальник управления по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям					УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Мэра города по городскому хозяйству
(подпись)	(И.О. Фамилия)				(подпись)	(И.О. Фамилия)
		МП				МП
"____" __________________ 20_____ г					"___" __________________ 20_____ г

АКТ обследования имущества пострадавших граждан
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
Адрес объекта
Адрес местожительства
Фамилия, имя, отчество пострадавшего
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим
Комиссией принято решение:
		(имущество утрачено: полностью; частично; не утрачено)
Комиссия в составе: Руководитель комиссии:
(должность)		(подпись)				(И.О. Фамилия)
Члены комиссии:
(должность)		(подпись)					(И.О. фамилия)
(должность)		(подпись)					(И.О. фамилия)