Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 23 июля 2015 г. N 210-пр

"Приложение
к Порядку представления
к награждению памятным знаком
Правительства Хабаровского
края "За особые заслуги
в области культуры"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению памятным знаком Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры "

(наименование муниципального образования)

1. Фамилия

Имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации

с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

12. Стаж работы в отрасли

13. Стаж работы в организации

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

_________

Примечание: Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" _________________ 20__ г.

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению:

Кандидатура		к награждению
	(инициалы, фамилия награждаемого)
памятным знаком Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры" рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников
(наименование организации)

протокол N ____ от "_____" ____________ 20___ г.

Руководитель организации
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского округа (муниципального района)
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

Министр культуры Хабаровского края
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

Заместитель Председателя Правительства Хабаровского края
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
	МП	(подпись)		(инициалы, фамилия)

"_____" ____________ 20___ г."