Приложение N 2. Заявление попечителя

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством образования и науки Хабаровского
края государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                      Руководителю отдела  (сектора)

                                      опеки  и   попечительства   по

                                      (наименование района)

                                      ______________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии)

                                                 руководителя)

                                      ______________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии)

                                            попечителя полностью)

                                      паспорт серия ______ N _______

                                      выдан ______________________ ,

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                                (кем, когда)

                                      проживающего по адресу:

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      адрес  регистрации  (по  месту

                                      жительства  и (или)  по  месту

                                      пребывания) __________________

                                      тел. _________________________

Заявление

    Прошу  дать  разрешение  на   раздельное   проживание   с   моим

подопечным _________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения подопечного)

в связи ____________________________________________________________

(указать причину необходимости и возможности раздельного проживания)

    Подопечный будет проживать в жилом помещении по адресу: ________

____________________________________________________________________

       (указать документы, подтверждающие право пользования

           подопечного жилым помещением, и их реквизиты)

____________________________________________________________________

    Раздельное   проживание   с   моим   подопечным   не   отразится

неблагоприятно на воспитании и защите его прав и интересов, в  связи

с тем, что _________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (указать как попечитель будет осуществлять воспитание и

               защиту прав и интересов подопечного)

____________________________________________________________________

    Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

"___" _________ 20__ г.                             ________________

                                                        (подпись)