Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего подопечного старше 16 лет

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
министерством образования и науки Хабаровского
края государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                      Руководителю отдела  (сектора)

                                      опеки  и   попечительства   по

                                      (наименование района)

                                      ______________________________

                                            (Ф.И.О. (при наличии)

                                                 руководителя)

                                      ______________________________

                                             (Ф.И.О.(при наличии)

                                            подопечного полностью)

                                      паспорт серия ______ N _______

                                      выдан ________________________

                                      ____________________________ ,

                                                (кем, когда)

                                      проживающего по адресу:

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      адрес  регистрации  (по  месту

                                      жительства  и (или)  по  месту

                                      пребывания) __________________

                                      ______________________________

                                      тел. _________________________

Заявление

    Прошу   дать   разрешение   на   раздельное  проживание  с  моим

попечителем ______________________________________________________ ,

                  (Ф.И.О. (при наличии) попечителя)

в связи __________________________________________________________ .

(указать причину необходимости и возможности раздельного проживания)

    Буду проживать в жилом помещении по адресу: ____________________

__________________________________________________________________ .

        (указать документы, подтверждающие право пользования

                 жилым помещением, и их реквизиты)

"___" _________ 20___ г.                            ________________

                                                        (подпись)