Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 6 августа 2015 г. N 2783

В комитет администрации города Хабаровска по управлению

районом

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, находящегося в общей долевой собственности двух и более лиц,

в случае, если ни один из собственников не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ до ________ часов в будние дни. Обязуюсь: - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ 20___ г. N ____

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

_ _ _ _ _ _ _ _ <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1)

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на

листах;

2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (предоставляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культу