Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 5 февраля 2015 г. N 292-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление технических условий
подключения объекта капитального строительства
к сетям инженерно-технического обеспечения
на территории муниципального образования
городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре"

	Главе города Комсомольска-на-Амуре
	от Заявителя муниципальной услуги:
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование юридического лица) Идентификационный номер налогоплательщика
	(ИНН):
	(ИНН/КПП):
	(для юридического лица) ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
	ОГРН (для юридического лица)
	Адрес регистрации физического или
	юридического лица:
	Электронный адрес:
	Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление технических условий подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре"

Прошу предоставить технические условия и информацию о плате за подключение (технологическое присоединение) строящегося (существующего, но не подключенного; реконструируемого) объекта капитального строительства (нужное обязательно подчеркнуть) к сетям инженерно-технического обеспечения на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре", для чего сообщаем: 1. Назначение строящегося (существующего, но не подключенного; реконструируемого) объекта капитального строительства (обязательно для заполнения):

2. Информация о наличии правоустанавливающих документов на земельный участок, на котором предполагается осуществить строительство (реконструкцию) капитального объекта или на котором расположен существующий, но не подключенный объект капитального строительства (обязательно для заполнения правообладателем земельного участка):

(указываются номер договора, постановления либо ссылка на приложение)

3. Информация о границах земельного участка, на котором предполагается осуществить строительство (реконструкцию) капитального объекта или на котором расположен существующий, но не подключенный объект капитального строительства (обязательно для заполнения):

(указываются район, улица, кадастровый или строительный номер земельного участка, описание ориентиров, позволяющих определить границы земельного участка на местности, либо ссылка на схему в приложении)

4. Информация о разрешенном использовании земельного участка:

5. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства, соответствующих данному земельному участку:

6. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта:

7. Информация о необходимых видах ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения (обязательно для заполнения): а. теплоснабжение; б. водоснабжение; в. водоотведение (хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков)                (нужное обязательно подчеркнуть) 8. Информация о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки по видам ресурсов (указывается по видам заявленных ресурсов):

N п/п	Вид заявленного ресурса	Величина нагрузки	Единица измерения нагрузки
1	теплоснабжение;		Ккал/час
2	водоснабжение;		куб. м/час
3	водоотведение хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков;		куб. м/час

или информация об объемных, конструктивных и технологических характеристиках строящегося (существующего, но не подключенного, реконструируемого) объекта капитального строительства (обязательно для заполнения при отсутствии информации о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки):

(указываются размеры объекта в плане, этажность (наличие подвала), строительный объем, описание материалов основных конструкций)

Приложение (документы и информация, необходимые для предоставления муниципальной услуги в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ):

1.
2.
3.

Согласен на обработку персональных данных.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П.