Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования и науки Хабаровского края
государственной услуги "Назначение и
выплата единовременного пособия
при передаче ребенка(детей)
на воспитание в семью
|
Руководителю |
|
||
|
(название отдела (сектора)опеки и попечительства) |
|||
|
от |
|
||
|
(ФИО (при наличии) полностью) |
|||
|
проживающего |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
(адрес фактического проживания, адрес регистрации полностью) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, |
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
ПАСПОРТ, или ДРУГОЙ ДОКУМЕНТ, ЕГО ЗАМЕНЯЮЩИЙ |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
являясь законным представителем (опекуном, попечителем, опекуном исполняющим обязанности возмездно по договору о создании приемной семьи, усыновителем (нужное подчеркнуть)несовершеннолетней(-него) _______________________, "_____" года рождения, прошу назначить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в мою семью в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и перечислить причитающееся мне пособие на лицевой счет N _________________ в |
|
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие или адрес почтового отделения) |
банковский идентификационный код (БИК) |
____________________________________________________________ |
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________________________________ |
код причины постановки на учет, присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения кредитной организации (КПП) |
|
Подлинность указанных сведений подтверждаю, даю согласие на обработку моих персональных данных. |
"___"__________________20____ г. |
|
/ |
|
/ |
подпись |
Фамилия И.О. заявителя |
|
В случае подачи лицом, имеющим право на получение Пособия, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно к сведениям, указанным в приложении N 2 к настоящему Регламенту, указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства или места пребывания, фактического проживания, законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи.
Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления.
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 4 |
|
Содержание Приказ Министерства образования и науки Хабаровского края от 2 сентября 2015 г. N 36 "О внесении изменений в Административный... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.