Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 5 февраля 2015 г. N 293-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства
на территории муниципального образования
городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

	Председателю Комиссии по землепользованию и застройке
	Заявитель
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование юридического лица)
	(ИНН и регистрационный номер юридического лица)
	Почтовый адрес
	Телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства, расположенного
(местоположение земельного участка или адрес объекта капитального строительства)
Кадастровый номер земельного участка
Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства
(указывается, если разрешение запрашивается в отношении объекта капитального строительства)
Вид зарегистрированного права на земельный участок или объект капитального строительства
(указывается в соответствии с правоустанавливающими документами)
Сведения о характеристиках земельного участка, которые неблагоприятны для застройки в соответствии с градостроительным регламентом
Согласен на обработку персональных данных

Дата	Подпись заявителя Расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) Заявителя