Приложение

Приложение
к постановлению администрации
г. Комсомольска-на-Амуре
от 9 июля 2015 г. N 2191-па

Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Принятие документов, а также
выдача разрешений о переводе или отказе в переводе
жилого помещения в нежилое или нежилого помещения
в жилое помещение на территории городского округа
"Город Комсомольск-на-Амуре"

                                          В _________________________

                                          (наименование органа

                                          местного самоуправления

                                          ___________________________

                                          муниципального образования)

Заявление
о переводе помещения

от __________________________________________________________________

       (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо

_____________________________________________________________________

   собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

                  собственности двух и более лиц,

_____________________________________________________________________

в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

           установленном порядке представлять их интересы)

Примечание: для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), почтовый адрес, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты, доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, почтовый адрес, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ________ кв. м,

находящегося по адресу: _____________________________________________

                             (наименование городского поселения,

_____________________________________________________________________

        улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом _______, корпус ________, квартира ________, из жилого (нежилого)

в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях использования

помещения в качестве ________________________________________________

                              (вид использования помещения)

     Приложение:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ____________ 20__ г. ___________________ / _____________________

       (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"__" ____________ 20__ г. ___________________ / _____________________

       (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"__" ____________ 20__ г. ___________________ / _____________________

       (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                     заявителя)