Постановление Правительства Хабаровского края от 28 сентября 2015 г. N 313-пр "Об утверждении Порядка учета и предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края и Порядка предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края в целях участия в проекте социального воздействия в сфере социального обслуживания "Создание системы проживания и сопровождаемой занятости для людей с ментальной инвалидностью в Хабаровском крае" (с изменениями и дополнениями)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Хабаровского края от 3 июня 2016 г. N 173-пр в наименование настоящего постановления внесены изменения

См. текст постановления в предыдущей редакции

Постановление Правительства Хабаровского края от 28 сентября 2015 г. N 313-пр
"Об утверждении Порядка учета и предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края"

С изменениями и дополнениями от:

3 июня 2016 г., 15 декабря 2017 г.

В целях реализации Жилищного кодекса Российской Федерации, Закона Хабаровского края от 13 октября 2005 г. N 304 "О жилищных правоотношениях в Хабаровском крае" Правительство края постановляет:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Хабаровского края от 3 июня 2016 г. N 173-пр в пункт 1 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Утвердить прилагаемый Порядок учета и предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края.

2. Признать утратившими силу постановления Правительства Хабаровского края:

от 07 декабря 2006 г. N 190-пр "О Порядке предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края";

от 13 октября 2008 г. N 239-пр "О внесении изменения в Порядок предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края, утвержденный постановлением Правительства Хабаровского края от 07 декабря 2006 г. N 190-пр";

от 27 сентября 2011 г. N 314-пр "О внесении изменений в постановление Правительства Хабаровского края от 07 декабря 2006 г. N 190-пр "О Порядке предоставления жилых помещений в домах системы социального обслуживания населения специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края".

И.о. Председателя Правительства края

С.В. Щетнев

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Хабаровского края от 3 июня 2016 г. N 173-пр в настоящий Порядок внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

Порядок
учета и предоставления гражданам жилых помещений в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края
(утв. постановлением Правительства Хабаровского края от 28 сентября 2015 г. N 313-пр)

С изменениями и дополнениями от:

3 июня 2016 г., 15 декабря 2017 г.

Информация об изменениях:

Пункт 1 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

1. Настоящий Порядок устанавливает правила учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края (далее также - учет, жилые помещения, дома системы социального обслуживания граждан и край соответственно) и порядок предоставления жилых помещений.

Информация об изменениях:

Пункт 2 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

2. На учет ставятся граждане, указанные в части 2 статьи 7 Закона Хабаровского края от 13 октября 2005 г. N 304 "О жилищных правоотношениях в Хабаровском крае" (далее - граждане и Закон N 304 соответственно), постоянно проживающие на территории края и соответствующие условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона N 304.

Проживание на территории края подтверждается регистрацией по месту жительства или решением суда об установлении факта проживания на территории края.

3. Ведение учета и принятие решений о предоставлении жилых помещений осуществляет министерство социальной защиты населения Хабаровского края (далее - министерство).

Информация об изменениях:

Пункт 4 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

4. Граждане подают заявление о принятии на учет для предоставления жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан (далее - заявление) в краевые государственные бюджетные учреждения комплексные центры социального обслуживания населения по месту жительства (далее - организации социального обслуживания).

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

5. Заявление подается гражданином или его представителем по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий);

2) документ, подтверждающий принадлежность к категории граждан, указанной в подпунктах "а" - "е" пункта 1 и подпунктах "а" - "г" пункта 2 части 2 статьи 7 Закона N 304;

3) медицинское заключение о состоянии здоровья, выдаваемое в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02 мая 2012 г. N 441н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений";

4) документ, подтверждающий, что жилое помещение, в котором проживает гражданин, не обеспечено централизованными или автономными инженерными системами электроосвещения, водоснабжения, водоотведения, отопления (для граждан, указанных в пункте 2 части 2 статьи 7 Закона N 304);

5) документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя (в случае если с заявлением обратился представитель гражданина);

6) согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края.

5.1. Гражданин вправе представить документы, указанные в пункте 13 настоящего Порядка, по собственной инициативе. Непредставление гражданином данных документов не является основанием для отказа в принятии его на учет.

6. Медицинскими противопоказаниями к проживанию в жилых помещениях являются заболевания, указанные в пунктах 6, 8 перечня социально значимых заболеваний и перечисленные в перечне заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 01 декабря 2004 г. N 715.

7. Заявление и документы, указанные в пунктах 5, 5.1 настоящего Порядка (далее - документы), представляются при обращении гражданина в организацию социального обслуживания:

- лично или через представителя;

- посредством почтовой связи на бумажном носителе;

- в электронном виде с использованием электронных носителей или информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети "Интернет", с использованием региональной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Хабаровского края" и федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - телекоммуникационные сети).

8. При направлении заявления и документов в электронном виде с использованием телекоммуникационных сетей направляются сканированные оригиналы документов с последующим представлением подлинных документов в срок не позднее пяти дней с даты подачи заявления.

Уведомление, подтверждающее прием заявления и документов в электронном виде с использованием телекоммуникационных сетей, направляется работником организации социального обслуживания в течение пяти дней с даты поступления заявления и документов в электронном виде.

9. В случае использования почтовой связи направляются заявление и копии необходимых документов, заверенные в установленном законодательством порядке. Оригиналы документов не направляются.

Работником организации социального обслуживания в течение пяти дней с даты поступления заявления и документов заявителю направляется уведомление, подтверждающее прием заявления и документов, в форме документа на бумажном носителе посредством почтовой связи по адресу, указанному в заявлении.

10. В случае представления заявителем оригиналов документов работником организации социального обслуживания снимаются копии с представленных документов, выполняется надпись об их соответствии подлинным экземплярам, которая заверяется подписью работника организации социального обслуживания с указанием занимаемой должности, фамилии и инициалов, скрепляется печатью, заявителю выдается расписка о приеме документов. Оригиналы документов возвращаются заявителю в день их представления.

11. Заявление и документы, поданные заявителем лично, направленные посредством почтовой связи или поступившие в рабочие дни по электронной почте или с использованием телекоммуникационных сетей, регистрируются в день их поступления в организации социального обслуживания.

Заявление и документы, поступившие по электронной почте или с использованием телекоммуникационных сетей в выходные или праздничные дни, регистрируются в течение первого рабочего дня, следующего за днем их поступления.

12. Работник организации социального обслуживания регистрирует заявление в автоматизированном программном комплексе, используемом для ведения учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях (далее - программный комплекс).

Каждому заявлению присваивается очередной порядковый номер исходя из даты и времени получения заявления и документов организацией социального обслуживания.

Информация об изменениях:

Пункт 13 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

13. Организация социального обслуживания не позднее одного рабочего дня, следующего за днем поступления заявления и документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия, в том числе в электронной форме, в органах государственной власти, органах местного самоуправления и организациях, подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления, участвующих в предоставлении государственной услуги, документы (сведения), подтверждающие, что граждане, подавшие заявление:

1) являются получателями социальных услуг и признаны нуждающимися в социальном обслуживании;

2) состоят на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма (для граждан, указанных в пункте 1 части 2 статьи 7 Закона N 304).

Указанные документы запрашиваются в порядке межведомственного информационного взаимодействия в случае, если гражданин не представил данные документы по собственной инициативе.

Информация об изменениях:

Порядок дополнен пунктом 13.1 с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

13.1. При обращении граждан, указанных в части 2 статьи 7 Закона N 304, с заявлением организация социального обслуживания в течение трех рабочих дней направляет в Единую государственную информационную систему социального обеспечения запрос о фактах признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании.

Полученная из Единой государственной информационной системы социального обеспечения информация учитывается при принятии решения о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет.

14. Организация социального обслуживания не позднее трех дней со дня поступления заявления и документов проводит обследование условий проживания гражданина.

По результатам обследования организация социального обслуживания составляет акт обследования условий проживания гражданина по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку (далее - акт).

Акт и документы, полученные в порядке межведомственного информационного взаимодействия на бумажном носителе, организация социального обслуживания приобщает к документам гражданина.

15. Заявление, акт и документы, в том числе полученные в порядке межведомственного информационного взаимодействия, организация социального обслуживания не позднее 10 дней со дня их регистрации направляет в министерство.

16. По результатам рассмотрения документов министерство принимает решение о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет.

17. Решение о принятии гражданина на учет либо об отказе в принятии на учет принимается министерством не позднее 15 дней со дня поступления заявления и документов, указанных в пункте 15 настоящего Порядка, в министерство.

Информация об изменениях:

Пункт 18 изменен с 26 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Хабаровского края от 15 декабря 2017 г. N 500-пр

См. предыдущую редакцию

18. Уведомление о постановке на учет либо об отказе в постановке на учет граждан в срок не позднее пяти дней с даты принятия соответствующего решения направляется министерством в письменной форме посредством почтовой связи на почтовый адрес, указанный в заявлении, или по адресу электронной почты, если заявление и документы в организацию социального обслуживания поступили с использованием телекоммуникационных сетей.

19. Министерство осуществляет постановку на учет граждан в порядке очередности согласно дате и времени поступления заявления и документов в организацию социального обслуживания.

20. Гражданин, принятый на учет, включается в общий список очередности граждан на предоставление жилых помещений (далее - список очередности). Список очередности ведется министерством с использованием программного комплекса.

В отношении гражданина, имеющего право на внеочередное или первоочередное предоставление жилого помещения в соответствии с частями 3, 4 статьи 8 Закона N 304, в списке очередности делается запись о наличии у гражданина права на получение жилого помещения во внеочередном или в первоочередном порядке.

21. Право состоять на учете сохраняется за гражданином до получения им жилого помещения или до установления оснований для снятия его с учета, предусмотренных пунктом 23 настоящего Порядка.

22. Министерство принимает решение об отказе в принятии гражданина на учет в случае, если гражданин:

1) не представил один или несколько документов, предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка;

2) не относится к категориям граждан, указанным в подпунктах "а" - "е" пункта 1 и подпунктах "а" - "г" пункта 2 части 2 статьи 7 Закона N 304;

3) имеет заболевание, являющееся медицинским противопоказанием для проживания в доме системы социального обслуживания граждан;

4) утратил полную или частичную способность к самообслуживанию;

5) не является получателем социальных услуг и не признан нуждающимся в социальном обслуживании;

6) не состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма (для граждан, указанных в пункте 1 части 2 статьи 7 Закона N 304);

7) проживает в жилом помещении, которое обеспечено централизованными или автономными инженерными системами электроосвещения, водоснабжения, водоотведения, отопления (для граждан, указанных в пункте 2 части 2 статьи 7 Закона N 304).

22.1. Подпункт 5 пункта 22 настоящего Порядка не является основанием для снятия с учета граждан, поставленных на учет до вступления в силу Закона Хабаровского края от 30 марта 2016 г. N 173 "О внесении изменений в отдельные законы Хабаровского края".

23. Основаниями для снятия с учета являются:

1) представление письменного заявления гражданина о снятии с учета;

2) утрата гражданином оснований, дающих право на предоставление жилого помещения;

3) выезд гражданина на постоянное место жительства за пределы Хабаровского края;

4) получение гражданином в установленном порядке от органа государственной власти или органа местного самоуправления бюджетных средств на приобретение или строительство жилого помещения либо приобретение жилого помещения за счет собственных средств;

5) предоставление гражданину жилого помещения в доме системы социального обслуживания граждан;

6) смерть гражданина.

23.1. Жилые помещения предоставляются гражданам, состоящим на учете, и соответствующим условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона N 304, в порядке очередности исходя из даты и времени принятия таких граждан на учет, либо во внеочередном и первоочередном порядке в соответствии с частями 3 и 4 статьи 8 Закона N 304.

24. При наличии свободных жилых помещений министерство уведомляет организацию социального обслуживания по месту жительства гражданина, которому в соответствии с пунктом 23.1 настоящего Порядка предоставляется жилое помещение, о необходимости повторного обследования условий проживания данного гражданина.

Организация социального обслуживания не позднее пяти рабочих дней со дня получения уведомления проверяет гражданина на соответствие условиям, установленным частью 1 статьи 7 Закона N 304, а также представляет в министерство акт и заявление гражданина о поселении в дом системы социального обслуживания граждан.

25. Министерство принимает решение о предоставлении гражданину жилого помещения согласно списку очередности и в соответствии с пунктом 23.1 настоящего Порядка не позднее 15 дней со дня получения от администрации дома системы социального обслуживания граждан письменной информации об освободившемся жилом помещении.

26. Не позднее пяти дней с даты принятия решения о предоставлении гражданину жилого помещения министерство направляет уведомление о предоставлении гражданину жилого помещения в письменной форме посредством почтовой связи на почтовый адрес, указанный в заявлении, или по адресу электронной почты, если заявление и документы поступили в организацию социального обслуживания с использованием информационно-телекоммуникационных сетей.

В уведомлении указывается срок, в течение которого гражданин обязан заселиться в предоставляемое ему жилое помещение, наименование дома системы социального обслуживания граждан, номер предоставляемого жилого помещения (квартиры), общая площадь жилого помещения, номера контактных телефонов министерства и администрации дома системы социального обслуживания граждан.

27. При невозможности заселиться в предоставляемое жилое помещение по независящим от гражданина обстоятельствам он обязан проинформировать организацию социального обслуживания и (или) министерство устно по контактному телефону с последующей отправкой письменного заявления с разъяснениями причин, препятствующих заселению в жилое помещение, не позднее чем за 15 дней до даты окончания срока заселения в жилое помещение, установленного министерством.

В случае поступления заявления в организацию социального обслуживания организация социального обслуживания не позднее одного рабочего дня с момента получения заявления обеспечивает его отправку в министерство.

28. Вопрос о продлении срока заселения гражданина в жилое помещение рассматривается министерством не позднее 15 дней со дня поступления в министерство письменного заявления гражданина о продлении срока заселения в жилое помещение.

29. По решению министерства срок заселения в жилое помещение продлевается на срок, необходимый для устранения гражданином причин, повлекших задержку заселения в жилое помещение, но не более чем на один месяц с даты подачи гражданином заявления о продлении срока, о чем министерство информирует гражданина в пятидневный срок с даты принятия соответствующего решения.

В случае если гражданин в течение указанного срока не заселился в жилое помещение, оно предоставляется другому гражданину, имеющему право на получение жилого помещения, в соответствии с пунктом 23.1 настоящего Порядка. При этом за гражданином сохраняется очередность на получение жилого помещения.

30. В течение двух месяцев со дня принятия министерством решения о предоставлении гражданину жилого помещения между краевым государственным бюджетным учреждением - специальным домом ветеранов и гражданином заключается договор найма жилого помещения.

В случае вступления в брак гражданина, проживающего в доме системы социального обслуживания граждан, регистрация супруга (супруги) по месту жительства в доме системы социального обслуживания граждан не осуществляется; с согласия министерства ему (ей) предоставляется регистрация по месту пребывания в доме системы социального обслуживания граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Хабаровского края от 3 июня 2016 г. N 173-пр настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку учета и предоставления гражданам
жилых помещений в домах системы
социального обслуживания граждан
специализированного государственного
жилищного фонда Хабаровского края

(с изменениями от 3 июня 2016 г.)

Форма

                               В министерство социальной защиты

                               населения Хабаровского края

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               проживающего(й) ____________________,

                                            (адрес места жительства)

                               паспорт ____________________________,

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                               номер телефона ______________________

                               адрес    электронной    почты    (при

                               направлении    заявления    в   форме

                               электронного         документа      с

                               использованием         информационно-

                               телекоммуникационных сетей) _________

                               _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в домах системы социального обслуживания граждан специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края

    Прошу принять меня _____________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________

              дата рождения, льготная категория)

и моего(ю) супруга(у) (при наличии) ________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

____________________________________________________________________

               дата рождения, паспортные данные)

на учет граждан  в качестве  нуждающихся  в жилых помещениях в домах

системы   социального   обслуживания   граждан   специализированного

государственного  жилищного фонда  Хабаровского края и  предоставить

жилое  помещение  в  краевом   государственном   учреждении  системы

социального обслуживания граждан ___________________________________

___________________________________________________________________,

расположенном по адресу: __________________________________________.

    Представлены документы:

Наименование документа	Количество страниц	Примечание

Заявление на обработку персональных данных прилагаю.

"___" _____________ 20___ г.            ____________________________

                                             (подпись заявителя)

--------------------------------------------------------------------

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление о принятии на учет граждан  в качестве  нуждающихся в

жилых помещениях в  домах  системы  социального обслуживания граждан

специализированного государственного  жилищного  фонда  Хабаровского

края гражданина ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

и документы

Наименование документа	Количество страниц	Дата и время получения

Принял _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество специалиста)

"___" __________ 20___ г.      _____________________________________

                                  (подпись, расшифровка подписи

                                           специалиста)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Хабаровского края от 3 июня 2016 г. N 173-пр в заголовок приложения внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку учета и предоставления
гражданам жилых помещений в домах
системы социального обслуживания
граждан специализированного
государственного жилищного
фонда Хабаровского края

(с изменениями от 3 июня 2016 г.)

Форма

АКТ
обследования условий проживания гражданина

Населенный пункт ___________________ "____" __________ 20 ____ г.
Комиссия в составе
	(И.О. Фамилия, должность)

проверила жилищные условия гражданина-заявителя
									,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
проживающего в кв. N ______, доме N _____, по ул. ____________________, и установила следующее:
1. Жилищные условия (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии и т.д.) _________________________________ состоит из _________________ комнат жилой площадью ____________ кв. м.
Размер каждой комнаты								кв. м.
				(изолированные, смежные)
Комнаты							на _________ этаже жилого дома.
		(изолированные, смежные)
Дом									.
	(каменный, крупнопанельный, деревянный, кирпичный и т.д.)
Комнаты									.
		(сухие, сырые, светлые, темные)
2. Благоустройство дома (жилого помещения):
					(водопровод, канализация,
горячая вода, отопление (центральное, печное), газификация, ванная, лифт, телефон)
									.
3. В чьей собственности находится жилое помещение (в муниципальной, частной либо другое)
на основании
			(правоустанавливающий либо правоудостоверяющий документ)
_____________________________ N ___________ от "_____" ____________ г. 4. Семейное положение гражданина 4.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть): одинокий одиноко проживающий одинокая супружеская пара одиноко проживающая супружеская пара проживает в семье родственников иное (указать) _____________________________________________________________________

4.2. Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих совместно с заявителем

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Наличие регистрации в жилом помещении	Место работы (учебы)

5. Информация о самостоятельности в повседневной жизни (нужное отметить знаком "+")

N п/п	Самообслуживание	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 балла)	С посторонней помощью (1 балл)	Примечание
1	2	3	4	5	6
1.	Отправление личного туалета:
	прием ванны, душа, мытье в бане
	умывание
	гигиена полости рта
	интимная гигиена
	причесывание
	бритье
2.	Пользование туалетом:
	унитаз
	судно
3.	Прием пищи:
	пользование столовыми приборами
	кормление
4.	Одевание:
	застегивание/расстегивание на одежде пуговиц, "молний", др.
	обувание
5.	Передвижение:
	внутри жилого помещения
	вне жилого помещения
	ходьба по ровной дороге
	спуск, подъем по ступеням
	в общественном транспорте
	в личном транспорте
6.	Перемещение тела:
	кровать/стул
7.	Манипуляции с предметами:
	открывание/закрывание дверного замка
	открывание/закрывание водяного крана
	пользование бытовой техникой
	пользование кухонным инвентарем
8.	Прочая деятельность
	совершение покупок в магазинах
	доставка в дом воды
	доставка в дом топлива
	стирка
	уборка квартиры
	приготовление пищи
9.	Коммуникация:
	речевой контакт
	визуальный контакт
10.	Когнитивные способности
	социальные контакты
	способность решать проблемы
	память
	Всего

Способность к самообслуживанию сохранена (нужное подчеркнуть): - полностью; - частично; - не сохранена. 6. Дополнительные сведения Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания):

7. Дополнительные данные о гражданине-заявителе:

8. Заключение:

МП

Подписи членов комиссии: 1. _________________ 2. _________________ 3. _________________ Подпись гражданина: С актом ознакомлен. Согласен на передачу и использование информации в моих интересах. Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		(подпись)

"_____" ________________ 20___ г.