Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Хабаровского края
от 10 ноября 2015 г. N 384-пр

"Приложение N 2
к Порядку

Форма

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

____________________________________________________________________

              (наименование инвестиционного проекта)

Наименование претендента ___________________________________________

                       (юридическое лицо, участник консолидированной

____________________________________________________________________

    группы налогоплательщиков, индивидуальный предприниматель)

Адрес ______________________________________________________________

Тел./факс __________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Наименование   ответственного  участника  консолидированной   группы

налогоплательщиков _________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Тел./факс __________________________________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Место реализации инвестиционного проекта ___________________________

Объект инвестиционного проекта _____________________________________

                                (наименование объекта, подлежащего

____________________________________________________________________

подлежащего созданию, реконструкции или техническому перевооружению

____________________________________________________________________

                в рамках инвестиционного проекта)

Краткое описание инвестиционного проекта ___________________________

____________________________________________________________________

Характеристики инвестиционного проекта _____________________________

____________________________________________________________________

Начало реализации инвестиционного проекта __________________________

Дата ввода объекта инвестиционного проекта в эксплуатацию __________

Срок окупаемости   инвестиционного   проекта   с  момента   вложения

инвестиций (недисконтированный) ____________________________________

Инвестиционные вложения (без учета НДС): ___________________________

Источники финансирования:

  Собственные средства претендента _________________________________

  Заемные средства _________________________________________________

  Средства государственной поддержки _______________________________

  Иные привлекаемые заемные средства _______________________________

Цель признания инвестиционного проекта  приоритетным  инвестиционным

проектом Хабаровского края: ________________________________________

                                (цель указывается в соответствии

____________________________________________________________________

с пунктами 1 - 3 части 1 статьи 9 Закона края от 23.11.2011 N 130 и

____________________________________________________________________

     (или) в соответствии с пунктом 1 статьи 1 Закона края от

____________________________________________________________________

29 июля 2015 г. N 102, для целей  получения краевой государственной

____________________________________________________________________

финансовой поддержки инвестиционной  деятельности указывается вид

____________________________________________________________________

    краевой государственной финансовой поддержки инвестиционной

                          деятельности)

Руководитель претендента       _____________      __________________

                                 (подпись)          (И.О. Фамилия)

_____________

    (дата)

                              МП

Руководитель ответственного

участника консолидированной

группы налогоплательщиков      _____________      __________________

                                 (подпись)          (И.О. Фамилия)

_____________

    (дата)

                              МП