Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Хабаровского края
от 12 ноября 2015 г. N 386-пр

"Приложение N 7
к Положению о порядке и об условиях
предоставления государственной
поддержки субъектам малого и среднего
предпринимательства Хабаровского края

Форма

"Анкета получателя поддержки"

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)			(дата оказания поддержки)*
(ИНН получателя поддержки)			(отчетный год)
(система налогообложения получателя поддержки)			(сумма оказания поддержки, тыс. рублей)
Категория субъекта предпринимательства (отметить в поле справа знаком "+")			Организационно-правовая форма (отметить в поле справа знаком"+")
среднее предприятие (среднесписочная численность от 101 до 250 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 2 000 млн. руб.)			крестьянско-фермерское хозяйство (КФХ)
			сельскохозяйственный потребительский кооператив (СКПК)
малое предприятие (среднесписочная численность от 16 до 100 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 800 млн. руб.)			потребительский кооператив (ПК)
			юридическое лицо (ЮЛ)
микропредприятие (среднесписочная численность до 15 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 120 млн. руб.)			индивидуальный предприниматель (ИП)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Минэкономразвития России	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый заем	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных СМСП	Субсидия на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам	Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке** (кв. м)
2.	Минздравсоцразвития России	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. рублей)

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным

Субсидии СКПК по кредитным договорам заключенным

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.	Минобрнауки России	Программа "СТАРТ"	Программа "УМНИК"	Программа "Энергосбережение"	Программа "ФАРМА"	Программа "СОФТ"	Программа "ЭКСПОРТ"	НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ	НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах	Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС
5.	ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")	Цели оказания поддержки/виды поддержки		Кредит банка		Микрозайм		Имущество в лизинг	Факторинговые услуги	Иное
		Модернизация производства и обновление основных средств
		Реализация инновационных проектов
		Реализация энергоэффективных проектов
		Иное

___________________

*Указывается номер и дата договора о предоставлении субсидии.

**Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единицы изменения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Количество сохраненных рабочих мест	единиц
7.	Количество вновь созданных рабочих мест	единиц
8.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
9.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
10.	Инвестиции в основной капитал	тыс. рублей
11.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
11.1.	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

    Субъект  малого или  среднего  предпринимательства - получатель

поддержки   является   инновационно-активным  и  (или)   использует

инновации в своей деятельности ___________________

                                     (да/нет)

Основные виды деятельности по ОКВЭД

N п/п	Наименование ОКВЭД	Значение (процентов)
1	2	3
1.	Сельское, лесное хозяйство, охота, рыболовство и рыбоводство
2.	Добыча полезных ископаемых
3.	Обрабатывающие производства
4.	Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха
5.	Водоснабжение, водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений
6.	Строительство
7.	Торговля оптовая и розничная; ремонт автотранспортных средств и мотоциклов
8.	Транспортировка и хранение
9.	Деятельность гостиниц и предприятий общественного питания
10.	Деятельность в области информации и связи
11.	Деятельность профессиональная, научная и техническая
12.	Образование
13.	Деятельность в области здравоохранения и социальных услуг
14.	Деятельность в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений
15.	Иной вид (указать)

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единицы измерения	на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января _____ года (год оказания поддержки)	на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки экспорта
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки инноваций
3.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
4.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	единиц
	в том числе	единиц
4.1	на изобретение	единиц
4.2	на полезные модели	единиц
4.3	на промышленные образцы	единиц
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки энергоэффективности
5.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Руководитель организации/индивидуальный предприниматель
М.П.						(подпись)		(расшифровка подписи)"