Приложение N 1. Фориа Заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма

                               Главе Амурского муниципального района

                               от __________________________________

                               ____________________________________,

                                     (наименование заявителя)

                               зарегистрированного по адресу:

                               _____________________________________

                               ____________________________________,

                                  (адрес регистрации заявителя,

                                     почтовый и юридический)

                               контактный телефон __________________

Заявление

    Прошу  прекратить  право постоянного  (бессрочного)  пользования

земельным  участком  (частью   земельного  участка)  с   кадастровым

номером _________________, площадью ____________________ кв. метров,

расположенным по адресу: Амурский район, ___________________________

___________________________________________________, предоставленным

из земель категории ____________________________________________ для

использования в целях ______________________________________________

                                  (указать вид использования)

с ___________________ 201____ г.

___________________                _________________________________

      (дата)                              (подпись заявителя)

Председатель комитета по управлению муниципальным имуществом

М.Ю.Исаков