Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 18 января 2016 г. N 68

Анкета
кандидата на присуждение премии имени Я. Дьяченко и звания "Лауреат премии имени Я. Дьяченко"

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Место проживания (на момент выдвижения), контактный телефон

4. Место работы, должность на момент выдвижения

5. Сведения о трудовой, общественной деятельности кандидата

6. Государственные, отраслевые награды кандидата за предшествующий год

7. Награды администрации города Хабаровска за предшествующий год

Дата заполнения анкеты _________________

Подпись руководителя организации, ходатайствующей о выдвижении кандидата __________________