Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города
от 18 января 2016 г. N 69

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу:
основной документ, удостоверяющий личность паспорт
		(серия)		(номер)
выдан
(сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон) даю согласие администрации города Хабаровска на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; номер основного документа, удостоверяющего личность; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; адрес регистрации; адрес проживания; сведения о гражданстве Российской Федерации и гражданстве (подданстве) иностранных государств; сведения о судимости; профессия; сведения о местах работы; сведения о государственных, отраслевых и местных наградах и поощрениях; сведения о заслугах и достижениях, иные сведения, предоставляемые оператору в процессе выдвижения и рассмотрения моей кандидатуры на награждение почетным Дипломом Мэра города "За заслуги перед городом" и совершение над ними следующих действий: обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, подтверждение, использование, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона. Согласие действует с момента подписания и до завершения процедуры награждения почетным Дипломом Мэра города "За заслуги перед городом" в 201_ году или до его отзыва в письменной форме.
"___" ___________ 20 ____ г.