Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 15 января 2016 г. N 30-р

"Утверждена
распоряжением
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 29 января 2015 г. N 61-р

Форма N 5

ПРЕДСТАВЛЯЮТ:
Хабаровский краевой фонд ОМС - в министерство здравоохранения Хабаровского края	Ежемесячно, до 30 числа месяца, следующего за отчетным

ОТЧЕТ
(отчетный период)

Выполнение планового задания по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Наименование медицинской организации	Диспансеризация взрослого населения												Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, предусмотренные отчетностью на портале Министерства					Предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних					Периодические медицинские осмотры несовершеннолетних
	I этап диспансеризации взрослого населения					II этап диспансеризации взрослого населения					ИТОГО
	план (законченный случай)	плановая стоимость (тыс. руб.)	факт (законченный случай)	фактическая стоимость (тыс. руб.)	% от плана (законченный случай)	план (законченный случай)	плановая стоимость (тыс. руб.)	факт (закончен случай)	фактическая стоимость (тыс. руб.)	% от плана (законченный случай)	всего законченных случаев (графа 4 + графа 9)	стоимость итого (графа 5 + графа 10)	план (законченный случай)	плановая стоимость (тыс. руб.)	факт (законченный случай)	фактическая стоимость (тыс. руб.)	% от плана (законченный случай)	план (законченный случай)	плановая стоимость (тыс. руб.)	факт (законченный случай)	фактическая стоимость (тыс. руб.)	% от плана (законченный случай)	план (законченный случай)	плановая стоимость (тыс. руб.)	факт (законченный случай)	фактическая стоимость (тыс. руб.)	% от плана (законченный случай)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28