Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования и науки Хабаровского
края государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
денежных средств на содержание
ребенка, находящегося под
опекой или попечительством"

                                     Руководителю территориального

                                      структурного подразделения

                                        опеки и попечительства

                                    министерства образования и науки

                                            Хабаровского края

                      от ___________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      дата рождения_________________________________

                      проживающего (-ей) по адресу__________________

                      ______________________телефон_________________

                      паспорт серия _________ номер ________________

                      выдан (кем и когда)___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить денежное содержание ____________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

     (при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения (полностью)

находящегося(-ейся) у меня под опекой (попечительством) на основании

____________________________________________________________________

   (реквизиты документа, на основании которого установлена опека

                       (попечительство)

    Денежные средства перечислять через филиал ______________ N ____

                                            (наименование банка)

на лицевой счет N __________________, принадлежащий подопечному(-ой)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего(ей),

                     дата рождения (полностью)

    Я, ____________________________________________________________,

предупрежден  (-а)  об  ответственности   за  предоставление  ложной

информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие  данных,

влияющих  на  право  назначения   денежных  средств   на  содержание

подопечного (-ой).

    При изменении моего места жительства и  (или)  места  жительства

подопечного (-ой), а также наступлении  обстоятельств,  влияющих  на

право  получения денежных  средств  (снятии опеки  (попечительства),

усыновлении ребенка  и т. д.),  обязуюсь  в  течение  10  дней после

наступления  указанных  событий  сообщить  об этом  в отдел  опеки и

попечительства по месту жительства.

    Уведомлен (-а):

     - о ежегодном, не позднее 01 февраля,  предоставлении  отчета о

расходовании  денежных  средств на  содержание  подопечного (-ой) за

отчетный год.

Расписка - уведомление

Заявление____________________________ принято "_____"_____20_____г.

Регистрационный N _______

Подпись лица, принявшего документы _________