Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 3 марта 2016 г. N 522-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства
на территории муниципального образования
городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

                                Председателю Комиссии

                                по землепользованию и застройке

                                Городского округа "Город

                                Комсомольск-на-Амуре"

                                Заявитель __________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии), наименование

                                        юридического лица)

                                ____________________________________

                                    (ИНН и регистрационный номер

                                          юридического лица)

                                Почтовый адрес

                                ____________________________________

                                Телефон:

                                ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции  объекта  капитального

строительства, в части: ____________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются сведения о предельных (минимальных и (или)

  максимальных) размерах земельного участка, предельных параметрах

   разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

            строительства, которые подлежат изменению)

Обоснование испрашиваемого разрешения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (указываются сведения о размере, конфигурации,

инженерно-геологических или иных характеристиках земельного участка,

      которые неблагоприятны для застройки в соответствии с

               градостроительным регламентом)

для земельного участка / объекта капитального строительства

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

  (для земельного участка указать разрешенное использование / для

  объекта капитального строительства указать наименование объекта

                   капитального строительства)

с кадастровым (условным) номером ___________________, расположенного

____________________________________________________________________

 (указывается местоположение земельного участка или адрес объекта

                    капитального строительства)

Вид  зарегистрированного  права  на  земельный  участок  или  объект

капитального строительства

____________________________________________________________________

  (указывается в соответствии с правоустанавливающими документами)

Согласен на обработку персональных данных.

Дата                            Подпись заявителя

                                Расшифровка фамилии, имени, отчества

                                заявителя (последнее - при наличии)