Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
министерством образования и науки Хабаровского
края государственной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

Руководителю отдела (сектора) опеки и попечительства по (наименование района)

                                     _______________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                     _______________________________

                                      (Ф.И.О. попечителя полностью)

                                     паспорт серия ______N__________

                                     выдан ________________________,

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                               (кем, когда)

                                     проживающего по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     адрес   регистрации   (по месту

                                     жительства  и  (или)  по  месту

                                     пребывания) ___________________

                                     тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу дать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (Ф.И.О., дата рождения подопечного)

в связи_____________________________________________________________

         (указать причину необходимости и возможности раздельного

                               проживания)

    Подопечный будет проживать в жилом помещении по адресу: ________

____________________________________________________________________

  (указать документы, подтверждающие право пользования подопечного

____________________________________________________________________

                   жилым помещением, и их реквизиты)

    Раздельное   проживание   с   моим   подопечным   не   отразится

неблагоприятно на воспитании и защите его прав и интересов, в  связи

с тем, что__________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать как попечитель будет осуществлять воспитание и защиту прав

__________________________________________________________________

                    и интересов подопечного)

     Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

3.

"___" _________ 20__ г.                                  ___________

                                                           (подпись)