Приложение N 5. Предписание об устранении выявленных нарушений (о проведении мероприятий по обеспечению соблюдения обязательных требований)

Приложение N 5
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за выполнением требований в сфере
благоустройства и содержания территорий
городского округа "Город Хабаровск"

Администрация города Хабаровска управление административно-технического контроля предписание ___________ N ______________ г. Хабаровск

Наименование (ФИО) проверяемого лица адрес места нахождения (места жительства)

Об устранении выявленных нарушений

(о проведении мероприятий по обеспечению

соблюдения обязательных требований)

"___" _____________ 20__ г.                           _______________________________

    (дата составления)                                      (место составления)

ПРЕДПИСЫВАЮ:

_____________________________________________________________________________________

(ФИО проверяемого лица, его уполномоченного представителя,

которому выдается предписание)

N п/п	Содержание предписания	Срок исполнения	Основание (ссылка на нормативный правовой акт)
1	2	3	4
1
2
3

Об исполнении предписания сообщить до "___" ______________ 20__ г.

в Управление административно-технического контроля по адресу: г. Хабаровск,

Уссурийский бульвар, 6, каб. 104, тел. (4212) 73-33-58; (4212) 72-40-04,

факс (4212) 75-48-42.

_____________________________________________________________________________________

(Должность лица, проводившего проверку)         (подпись)         (ФИО)

       М.П.

Предписание получено:

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. проверяемого лица или его уполномоченного

представителя (с обязательным указанием номера

и даты доверенности)                                         (подпись)      (дата)