Приложение N 2. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за выполнением требований в сфере
благоустройства и содержания территорий
городского округа "Город Хабаровск"

Администрация города Хабаровска

Управление административно-технического контроля

Акт

___________ N ______________

г. Хабаровск

О воспрепятствовании доступу

должностного лица на территорию

(в помещение) проверяемого лица

При проведении проверки _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(указывается полное наименование проверяемого юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном административным регламентом осуществления муниципального контроля за выполнением требований в сфере благоустройства и содержания территорий городского округа "Город Хабаровск", должностным лицам, осуществляющим муниципальный контроль:

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. должностного лица, проводящего проверку, занимаемая им должность)

уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с распоряжением

от "___" ____________ 20__ г. N _____ было воспрепятствовало в доступе на территорию (в помещение) проверяемого лица, расположенного по адресу ___________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается дополнительная информация)

Должностное лицо, проводящее проверку:

________________________________________ (ФИО должностного лица) ________________________________________ (ФИО руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Свидетели: ________________________________________ (ФИО, адрес регистрации)

___________________________________ (подпись, дата) ___________________________________ (подпись, дата) ___________________________________ (подпись, дата)